รู้จัก Copayment ประกันสุขภาพ

เมื่อวันที่ 20 มีนาคม 2568 ทีผ่านมา ผู้ที่ทำประกันสุขภาพใหม่กับบริษัทประกันชีวิตต้องเข้าหลักเกณฑ์ Copayment ทุกกรมธรรม์ ส่วนกรมธรรม์เดิมที่มีอยู่แล้วก็ยังคงได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขเดิม 

อย่างไรก็ตาม การที่ผู้ทำประกันจะเข้าหลักเกณฑ์ประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย หรือ Copayment ก็ไม่ใช่เรื่องง่ายนักหากมีการรักษาตามความจำเป็นที่เกิดขึ้นของโรค ซึ่งประกันสุขภาพก็ให้ความคุ้มครองที่ครอบคลุมครบถ้วนตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์อยู่แล้ว

โดยกรณีที่จะต้องเข้าหลักเกณฑ์ Copayment มี 3 กรณี ดังนี้

• กรณีที่ 1 เมื่อมีการเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง (simple Diseases)  หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยมีจำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมีอัตรามากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้ทำประกันจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลร่วมกับริษัทประกันในอัตรา 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไปเมื่อมีการต่ออายุกรมธรรม์
• กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวม การผ่าตัดใหญ่ และโรคร้ายแรง โดยมีจำนวนการเคลมมากว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์  และมีอัตราการเคลมมากว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้ทำประกันจะต้องจ่าย ค่ารักษาร่วมกับบริษัทประกันในอัตรา 30% ของทุกค่ารักษาในปีถัดไปที่มีการต่อกรมธรรม์
• กรณีที่ 3 หากผู้ทำประกันเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2  ผู้ทำประกันจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาในอัตรา 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไปด้วย

โดยในกรณีที่ 1 หรือกรณีที่ 2 นั้น ในปีนี้หากเข้าหลักเกณฑ์ Copayment แล้ว แม้ผู้ทำประกันจะมีการเคลมประกันเกิดขึ้นในปีนี้ ก็ยังไม่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลร่วมกับบริษัทประกัน จนกระทั่งผู้ทำประกันทำการต่ออายุกรมธรรม์ในปีถัดไป หากมีการเคลมประกันเกิดขึ้น ผู้ทำประกันจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายกับบริษัทประกันตามเงื่อนไขของ Copayment ตามกรณีที่ 1, กรณีที่ 2 หรือกรณีที่ 3 ขึ้นอยู่กับผู้ทำประกันจะเข้าหลักเกณฑ์ของกรณีใด

อย่างไรก็ตาม หากในปีถัดไปผู้ทำประกันไม่ได้มีการเคลมประกันภัยแม้จะมีเกณฑ์ copayment แล้วก็ตาม เมื่อมีการต่ออายุกรมธรรม์ในปีต่อจากนั้น ผู้ทำประกันก็สามารถกลับมามีสถานะเป็นผู้ถือกรมธรรม์ที่ไม่เข้าหลักเกณฑ์ Copayment ได้ โดย Copayment จะไม่ต้องโดนจ่ายร่วมในปีที่เข้าหลักเกณฑ์ แต่จะต้องจ่ายร่วมในปีต่ออายุเท่านั้น

สำหรับผู้สนใจสามารถเลือกซื้อประกันชีวิต ประกันสุขภาพ  ประกันวินาศภัย หรือศึกษาข้อมูลเพิ่มเติมได้ในงานมหกรรมการเงินกรุงเทพ ครั้งที่ 25 MONEY EXPO 2025 BANGKOK ภายใต้แนวคิด “Resilient Wealth” ที่วารสารการเงินธนาคาร จัดขึ้นในวันที่ 15-18 พฤษภาคม 2568 ชาเลนเจอร์ 2-3 อิมแพ็ค เมืองทองธานี  โดยเปิด 7 โซนบริการด้านการเงินการลงทุนครบวงจร พร้อมขนทัพแคมเปญโปรโมชั่นสุดพิเศษจากธนาคาร/สถาบันการเงิน/บล.บลจ./ บริษัทประกัน/หน่วยงานภาครัฐและเอกชนคับคั่ง พร้อมกิจกรรมสัมมนาจากกูรูชื่อดังแถวหน้าของเมืองไทย  และกิจกรรมความบันเทิงมากมาย